Appunti su una possibile riforma sanitaria
Abstract
 
Il sistema Sanitario Nazionale italiano è oggi confrontato, come tutti i sistemi dei paesi avanzati, con il duplice problema dell'aumento della vita media e dell'aumento dei costi della salute dovuta alla rivoluzione tecnologica ed ai successi della medicina. Contemporaneamente lo Stato si trova costretto a risparmiare e la sanità è stata pesantemente coinvolta nelle politiche di risparmio e di razionalizzazione. Il cittadino è in mezzo, tra due fuochi. Proprio quando si trova in una condizione di difficoltà è costretto a confrontarsi con strutture burocratiche, liste d'attesa, casi di malasanità o inefficienza. Nei paesi dell'Europa occidentale ci sono i cosiddetti sistemi sanitari misti, di assicurazione sociale obbligatoria, che non presentano i problemi italiani e che sono decisamente migliori, anche se non esenti da difetti. Il seguente documento elenca le caratteristiche positive di un sistema sanitario pubblico finanziato da assicurazioni sociali.

Indice

 
Obiettivo La base di partenza attuale: il SSN
Un ipotesi per il domani: 
i Sistemi di Assicurazione Sociale europei
La visione federalista
Similitudini e differenze tra SSN e sistemi misti Le implicazioni per la società dei due diversi sistemi
Le implicazioni per il cittadino Un caso concreto e vicino all'Italia
Un quadro generale dei costi Il sistema italiano
Il sistema tedesco e francese Il sistema svizzero
Il sistema Olandese Le caratteristiche fondamentali di un sistema assicurativo obbligatorio
Quanto peserebbe una assicurazione nel bilancio di una famiglia Proposta operativa

Obiettivo

Identificare un modello di sistema sanitario che sia in grado di rispondere con maggiore qualità alle necessità dei cittadini e con un sistema di distribuzione e gestione dei costi che sia più efficiente.



La base di partenza attuale: il SSN

Un Sistema Sanitario Nazionale è definibile come un sistema pubblico finanziato con le imposte.

Esso garantisce prestazioni universali (a tutti) tramite strutture pubbliche o tramite quelle private che sono convenzionate. Il finanziamento tramite imposte sottende il concetto <<la salute è un diritto di tutti i cui costi sono finanziati con le imposte>> Un difetto implicito nel SSN è che il soggetto che eroga le prestazioni è contemporaneamente anche quello che finanzia il sistema.



Un ipotesi per il domani: i Sistemi di Assicurazione Sociale europei.

In questi sistemi il finanziamento è di tipo misto: assicurativo e statale. Oltre alle imposte, si paga un premio che dà diritto al godimento delle prestazioni. Il premio può essere prelevato come percentuale del reddito da lavoro (con quote a carico del dipendente e del datore di lavoro, come in Germania e Francia) oppure può essere un premio in cifra fissa detraibile dalle imposte (Svizzera). Ci sono anche soluzioni miste (Olanda). Lo Stato integra economicamente in modo di ottenere una la copertura completa per tutti i cittadini. Nei sistemi in cui l'assicurazione è finanziata tramite un prelievo sul salario, lo Stato copre i soggetti che non hanno reddito (disoccupati e studenti) e garantisce l'assistenza ai pensionati. Nei sistemi in cui il premio è in cifra fissa, lo Stato sussidia chi è sotto la soglia di povertà. In tutti i casi si tratta di sistemi a copertura totale. Il concetto sotteso al modello assicurativo è <<ammalarsi è un rischio universale e quindi lo si finanzia con una assicurazione obbligatoria>>.



La visione federalista.

Il principio di sussidiarità pone la salute come dovere del singolo. La salute però è anche un compito sussidiario dello Stato e della società. Decentramento ed autonomia sono alla base di una visione federalista di un sistema sanitario, ottenuta affidando ai Comuni i compiti più importanti di gestione, investimento e pianificazione del sistema pubblico.




Similitudini e differenze tra SSN e sistemi misti

In entrambi i casi esiste una sanità pubblica, nel senso che lo Stato edifica ospedali e strutture sanitarie (laboratori, centri psicosociali) e li gestisce.

La differenza è nel finanziamento del sistema. Il SSN è finanziato da imposte e quindi le risorse sono attinte dal bilancio statale. Nei sistemi assicurativi abbiamo invece un finanziamento misto, assicurativo per le spese di gestione, mentre le spese di investimento rimangono pubbliche. La spesa assicurativa può essere ancora parte del bilancio dello Stato se esiste una sola assicurazione sociale pubblica ed è invece fuori dal bilancio statale se abbiamo tante assicurazioni in competizione tra loro, anche se regolate da leggi statali. In ogni caso il compito di investimento iniziale è sempre dello Stato e quindi a carico della collettività che quindi stabilisce dove costruire le strutture pubbliche (pianificazione ospedaliera). Le assicurazioni sociali non possono ovviamente fare utili.

La differenza di finanziamento sembra irrilevante, ma se pensiamo alla massiccia evasione fiscale che c'è in Italia (compiuta da soggetti che ovviamente godono delle prestazioni sanitarie) già si inizia a riflettere. Inoltre la consultazione di dati OECD sulla spesa sanitaria comparata induce ulteriori riflessioni.

Tabella 1) spesa sanitaria totale, pubblica e privata in % sul PIL in alcuni paesi OECD
Paese  Spesa Totale Spesa pubblica Spesa Privata
Germania
10.5
8.2
2.3
Francia 
9.7
7.8
1.9
Svizzera 
9.7
7.1
2.6
Belgio 
7.8
6.8
1.0
Canada 
9.6
6.7
2.9
USA 
14.0
6.5
7.5
Olanda 
8.6
6.2
2.4
UK 
6.9
5.8
1.1
Italia 
7.7
5.3
2.4
Fonte: rapporto OECD 1998 relativo a dati 1995-1996

Tutti i paesi della lista hanno sistemi assicurativi, tranne gli ultimi due. Il fatto che l'Italia sia il paese che spende meno in sanità pubblica non è un fatto positivo o virtuoso. Va considerato infatti che il sistema italiano oltre a spendere troppo poco, è territorialmente disomogeneo (gravemente insufficiente al sud) ed ancora soggetto ad una lunga lista di sprechi e di casi di inefficienza che riducono le prestazioni sanitarie. Rispetto alla spesa sanitaria totale, la quota pubblica è più ridotta in Italia che in Germania, Francia e Svizzera.

Dalla tabella 1) si può constatare che nei sistemi assicurativi misti la sanità pubblica riceve più risorse rispetto ai due sistemi SSN (UK ed Italia) ed è quindi più sviluppata. In alternativa possiamo ipotizzare anche un ottimo caso di SSN come quello svedese, ma con una pressione fiscale prossima al 60%. A parte gli USA, in cui come sappiamo ci sono milioni di persone non coperte dalle assicurazioni, nei paesi europei la copertura è totale ed il sistema si rivela nettamente migliore di quello italiano. I sistemi misti europei sono sicuramente più costosi ma ciò non si trasforma in una elevata pressione fiscale ma in un prelievo di tipo assicurativo distribuito egualmente sulla popolazione. Per contro è più bassa la pressione fiscale.



Le implicazioni per la società dei due diversi sistemi.

Il sistema SSN grava sulle spese generali dello stato. Esse rappresentano in Italia più del 50% della ricchezza prodotta (PIL) ma questa quota scende inesorabilmente ogni anno (per via delle politiche di risparmio), costringendo il sistema sanitario pubblico a continue cure dimagranti. Queste a loro volta si ripercuotono sui cittadini/malati che si trovano di fronte ad un sistema burocratico inefficace e lento nel fornire le prestazioni, cosa che induce molti cittadini a rivolgersi presso strutture private, pagando di tasca loro. Un sistema assicurativo obbligatorio grava o sui redditi (come in Germania) o sui consumi delle famiglie (come in Svizzera) o su quote di entrambi (come in Olanda) ma sia i redditi che i consumi rappresentano quote di PIL ben superiori al 50%. Siamo infatti prossimi all'80% e questo si trasforma in un maggiore finanziamento del comparto sanitario. Oggi si assiste ad certo compiacimento nel mostrare che il sistema sanitario italiano costa poco, rispetto a quello degli altri paesi. Tuttavia come c'è da vergognarsi per una spesa scolastica insufficiente ed inferiore alla media, penso che lo stesso imbarazzo andrebbe provato di fronte ad una spesa sanitaria ridotta all'osso. Per fortuna che la dieta mediterranea rende sano l'italiano medio ma è chiaro, dal punto di vista logico e razionale, che prima o poi tutti ci dobbiamo ammalare ed allora ognuno preferirebbe che ciò capitasse dove il 10% della ricchezza è investito nel settore sanitario, piuttosto che dove questa percentuale è di poco superiore al 5%. Si può osservare, nella comparazione internazionale della tabella 1), che dove ci sono sistemi assicurativi obbligatori la sanità pubblica è più ricca (ha più risorse e quindi spende maggiormente) di quella italiana. Quindi legare il finanziamento sanitario alle imposte si rivela una trappola per i cittadini. Un discorso a parte poi merita la notevole disparità delle prestazioni del SSN sul territorio. A fronte di una sistema appena accettabile e con punte di eccellenza al nord, il SSN non riesce a garantire, nel centro e nel sud del paese, prestazioni degne di un Paese avanzato ed industrializzato come il nostro. Altro fattore da non sottovalutare è quello della evasione fiscale e del lavoro sommerso. I dati 1998 stimano per l'Italia una percentuale di sommerso attorno al 28%. Sono quindi redditi che non pagano imposte e non finanziano il SSN. Anche nel sistema tedesco il lavoro nero si sottrae alla copertura sanitaria ma nel sistema svizzero ed olandese anche un evasore riceve a casa il premio assicurativo da pagare e se vuole il sussidio statale deve sottoporsi a severi e puntigliosi esami del suo caso. Inoltre nel sistema assicurativo i soggetti erogatori di prestazioni (medici, farmacie, ospedali) devono emettere una fattura verso l'assicurazione, per poter ottenere il rimborso e poiché l'assicurazione è obbligatoria tutti i casi di malattia si risolvono con una emissione di fattura. Le assicurazioni a loro volta sono obbligate a fornire questi dati al fisco e quindi appare evidente come i sistemi assicurativi siano in grado di distribuire meglio il costo sanitario e di impedire una non piccola fetta di evasione fiscale. Il rischio nei sistemi assicurativi non è tanto l'evasione (nascondere una fattura e quindi un reddito al fisco) ma il contrario; la sovrafatturazione al fine di ottenere in indebito rimborso dalla assicurazione. A tal fine le assicurazioni comparano i costi dei vari professionisti sanitari ed inoltre è consuetudine inviare una copia della fattura al cittadino, il quale così può verificare il costo delle prestazioni ed indicare eventuali inesattezze. Questo ultimo fattore di trasparenza è molto importante, per un corretto rapporto tra singolo e collettività. Per finire il ciclo di controllo, lo stato verifica i conti delle assicurazioni.



Le implicazioni per il cittadino.

Dal punto di vista del soggetto pagatore finale, sia il SSN che i sistemi assicurativi obbligatori, entrambi finiscono con attingere risorse dalle tasche dei cittadini. Che siano imposte progressive, trattenute proporzionali sullo stipendio, premi fissi da pagare, sono sempre soldi nostri. Ci si potrebbe quindi chiedere cosa venga in tasca al cittadino. La prima cosa da dire è che il sistema assicurativo è meno burocratico (tanto per dire non esistono le USL, o se esistono degli enti simili il cittadino non ha mai a che fare con essi). Dato che le assicurazioni sono obbligatorie, non è possibile per loro rifiutare assicurati o prestazioni. I risparmi si fanno quindi sulle spese di gestione amministrativa. La separazione netta tra il soggetto erogatore della prestazione (medico, farmacia, ente ospedaliero pubblico o clinica privata) ed il soggetto che rimborsa la spesa sostenuta, implica che l'ente erogatore fornisce la prestazione sicuro di essere rimborsato dalla assicurazione e che l'assicurazione rimborsa dietro fattura (a cura finita) senza poter intervenire o contestare la cura stessa (salvo a posteriori la scoperta di dolo). Il cittadino possiede una assicurazione - che nel caso svizzero o tedesco può cambiare ogni anno, scegliendo quella con il miglior rapporto prezzo/prestazioni - che rimborsa tutte le sue spese, sia quelle presso strutture pubbliche che private, mentre il SSN italiano gli rimborsa solo quelle che la Regione ha deciso di convenzionare.



Un caso concreto e vicino all'Italia

Potrebbe essere interessante dare una occhiata al sistema Svizzero, che ha la notevole qualità di funzionare nel vicino Ct. Ticino, in una realtà quindi di lingua e cultura italiana a due passi da Milano. In Ticino il cittadino deve scegliere l'assicurazione tra le centinaia presenti sul mercato. Giornali, associazioni di consumatori, il Cantone stesso, pubblicano elenchi ed indirizzi con il costo mensile del premio. Le prestazioni minime sono uguali per tutti (legge federale). Il termine "minime" può trarre in inganno; sono prestazioni di standard elevato e ogni assicurazione tende addirittura ad offrire qualcosa in più. Il cittadino può rivolgersi a qualsiasi medico (non esiste in concetto di medico della muta od USL), anche a più medici contemporaneamente. Il medico decide gli esami da fare od il ricovero. Nessuna coda presso alcun organismo burocratico. Ogni spesa medica sarà fatturata alla assicurazione, con copia all'assicurato. Il sistema prevede anche una assicurazione contro gli infortuni, obbligatoria per tutti. Nessuna complicazione burocratica. Questo è un grosso vantaggio per il cittadino, che quando è ammalato ha ben altri problemi che non fare code. Dunque niente code alle USL, niente tickets sanitari. L'assicurazione è obbligatoria per cui la domanda <<… e se uno non fosse assicurato?>> non si applica. In ogni caso lo Stato può decidere per legge la necessità di istituire un fondo tra le assicurazioni proprio per rispondere a casi rari del genere. In Ticino la competenza in campo sanitario è Comunale per le spese di investimento (finanziata con la fiscalità autonoma dei Comuni che si raggruppano in consorzio per gestire il bacino d'utenza) e Cantonale per le strutture psichiatriche e per i sussidi a chi è sotto la soglia di povertà. Tutto il resto della spesa sanitaria è sostenuta dalle assicurazioni obbligatorie. Esse possono essere pubbliche o private ma in questo secondo caso non possono fare utili.



Un quadro generale dei costi.

Dal punto di vista teorico un sistema assicurativo suddivide i costi tra gli assicurati. Parliamo in questo caso dei soli costi di gestione (cure mediche, ospedaliere, farmaceutiche) in quanto i costi di investimento e di manutenzione straordinaria delle strutture ospedaliere ed ambulatoriali pubbliche, nonché di alcuni settori specializzati come quello psicosociale rimangono a carico della collettività (che nei paesi federali si traduce in un compito locale relativo al bacino di utenza, non certo centrale).

In un contesto assicurativo "misto" occorre analizzare la spesa sanitaria sotto vari aspetti.

Iniziamo dalla spesa sanitaria vera e propria secondo la suddivisione di chi produce le prestazioni, generando costi. Vista l'estrema trasparenza e chiarezza dei dati di bilancio svizzeri in tema sanitario (e non solo) è utile partire da questi.

Grafico 1: secondo l'agente che produce la prestazione sanitaria

Fonte: Ufficio Federale di Statistica. Costi del sistema sanitario. Risultati 1996

 
Secondo l'agente che produce le prestazioni Milioni di Franchi
Stabilimenti sanitari (pubblici e privati)
19'835.5 
53.7 
Servizi ambulatoriali e farmacie
14'440.9 
39.1 
Servizi sociali dello stato
2'683.1 
7.3 
Totale 1998 (CH = 10.1% del PIL)
36'959.5 
100.0 

In dettaglio, rispetto al grafico precedente, possiamo vedere la spesa ambulatoriale:

Grafico 2: dettaglio della spesa ambulatoriale

Fonte: Ufficio Federale di Statistica. Costi del sistema sanitario. Risultati 1996 ed evoluzione dal 1960
 
Servizi ambulatoriali e farmacie Milioni di Franchi
Medici
6'408.6 
44.4 
Dentisti
3'101.4 
21.5 
Farmacie e Drogherie
2'812.0 
19.5 
Cure a domicilio
772.5 
5.3 
Altri servizi ambulatoriali
576.9 
4.0 
Fisioterapisti
450.2 
3.1 
Laboratori di analisi
319.2 
2.2 
Totale
14'440.8 
100.0 

In un sistema misto, alcune spese sono a carico dello stato, nelle sue varie articolazioni, ed altre sono a carico delle assicurazioni obbligatorie (di vario tipo) o direttamente a carico delle famiglie.
Stato ed assicurazioni quindi rimborsano medici, ospedali e farmacie.

La spesa indicata nel grafico 1 comprende la spesa pubblica (CH=73.2% Italia=68.8%) e quella privata (CH=26.8% Italia=31.2) ma mentre il SSN italiano rimborsa solo la parte pubblica (o privata convenzionata) il sistema assicurativo misto rimborsa, in linea di principio tutta la spesa, senza fare differenza tra pubblica e privata ma solo tra prestazioni di base (obbligatorie) o complementari (facoltative). Si tratta quindi di definire (da parte dello Stato) solo lo standard, non chi lo fornisce.

Grafico 3: secondo l'agente che rimborsa le prestazioni sanitarie

Fonte: Ufficio Federale di Statistica. Costi del sistema sanitario. Risultati 1996 ed evoluzione dal 1960

 
Secondo l'agente che rimborsa le prestazioni Milioni di Franchi
Assicurazioni sociali o private obbligatorie
17'891.5 
48.4 
Famiglie e assicurazioni facoltative
8'791.5 
23.8 
Cantone
4'858.2 
13.1 
Altre assicurazioni obbligatorie
3'785.5 
10.2 
Comuni
856.1 
2.3 
Stranieri
635.0 
1.7 
Confederazione
141.7 
0.4 
Totale 1998 (CH = 10.1% del PIL)
36'959.5 
100.0 
(in particolare i rimborsi diretti dello Stato sono pari al 15.84%)

Il grafico ed i dati sopra riportati illustrano come il sistema assicurativo sia in realtà sempre un sistema misto, in cui una parte del sistema è finanziato direttamente dalle famiglie tramite un premio assicurativo obbligatorio che copre circa il 50% di tutta la spesa sanitaria (pubblica e privata), una parte è finanziato dallo stato (circa 16%) e quindi ancora dai cittadini tramite le imposte, una parte a carico di altre assicurazioni sociali obbligatorie (infortuni …) solitamente a carico delle aziende. La parte a carico delle famiglie con pagamenti diretti o franchigie o assicurazioni non obbligatorie è pari al 23.8% (Italia 98 = 26.4%)

Poiché le assicurazioni individuali sono a carico delle famiglie, anche queste parte di spesa è distribuita sui consumi della famiglie (onere finale). L'onere finale è quindi il seguente:

Grafico 4: secondo l'agente finale che sostiene l'onere economico

Fonte: Ufficio Federale di Statistica. Costi del sistema sanitario. Risultati 1996 ed evoluzione dal 1960

 
Secondo l'agente che sostiene l'onere Milioni di Franchi
Famiglie
24'275.6 
65.7 
Cantone
5'762.2 
15.6 
Confederazione
2'506.6 
6.8 
Imprese
2'466.7 
6.7 
Comuni
935.2 
2.5 
Stranieri
635.0 
1.7 
Assicurazioni sociali
378.2 
1.0 
Totale 1998 (CH = 10.1% del PIL)
36'959.5 
100.0 

Qui si può vedere che 2/3 della spesa sanitaria è a carico diretto delle famiglie (distribuito in base a premi assicurativi o pagamenti diretti) e che 1/4 e' pagato dalla collettività, e quindi ancora dalle famiglie tramite le imposte. La differenza è a carico delle imprese (6.7%) e degli stranieri (1.7%).

Un altro modo per "vedere" la spesa sanitaria è quella secondo la tipologia di servizio consumato.

Grafico 5: secondo i servizi consumati.

Fonte: Ufficio Federale di Statistica. Costi del sistema sanitario. Risultati 1996 ed evoluzione dal 1960

 
Spesa secondo i servizi consumati Milioni di Franchi
Spesa ospedaliera
17'768.5
48.1 
Spesa ambulatoriale
12'408.9 
33.6 
Medicamenti
4'099.0 
11.1 
Amministrazione
2'010.8 
5.4 
Prevenzione
672.3 
1.8 
Totale 1998 (CH = 10.1% del PIL)
36'959.5 
100.0 

Anche questo dato riguarda tutta la spesa, pubblica e privata.

Considerazioni finali sui questi dati. Se la spesa sanitaria italiana arrivasse al 10% del PIL e quella pubblica rimanesse attorno al 5.4% quasi la metà della spesa cadrebbe sulle famiglie ed una assicurazione si imporrebbe comunque. Tanto vale avere un servizio assicurativo universale (obbligatorio) e sgravare lo stato dall'obbligo di finanziare una spesa così elevata. In questo modo lo Stato si concentra sui compiti di investimento e di copertura di coloro che non fossero coperti dalla assicurazione o non fossero in gradi di pagare il premio.



Il sistema Italiano.

Oggi il sistema italiano vede una spesa sanitaria totale (pubblica e privata) che si aggira attorno ai 77,5 miliardi di € annui (1998).

Grafico 6: la spesa sanitaria italiana (1998)

Fonte: Elaborazioni Ragioneria Generale dello Stato

 
milioni di € 
% %
Assistenza ospedaliera
32'091
56.20 
 
Altre prestazioni sanitarie
8'357
14.60 
 
Assistenza Farmaceutica
6'628
11.60 
 
Assistenza Medico generica e specialistica
6'240
10.90 
 
Servizi amministrativi
3'746
6.60 
 
Totale ITA 1998=5.4% del PIL
57'063
100.00 
73.60
Spesa a carico delle famiglie
20'480
   
26.40
Totale spesa sanitaria 1998 (7.3% del PIL)
77'543
 
100.00

Il confronto di questi dati con quelli del grafico 1 e 2, nonché del grafico 5, indica una forte compressione della spesa ambulatoriale ed una estensione della spesa ospedaliera. Risultano anche più elevati i costi amministrativi italiani (6.6% del totale della spesa sanitaria pubblica) contro quella elvetica (5.4% della spesa sanitaria totale).

Più di 1/4 della spesa sanitaria italiana totale (il 26.4%) è direttamente a carico delle famiglie (ticket, prestazioni non riconosciute, prestazioni private, assicurazioni facoltative). La quota pubblica, che era finanziata dalle imposte per i dipendenti e dal contributo sanitario per gli indipendenti, oggi è finanziata in buona parte (circa il 50%) dall'IRAP, una imposta regionale che dovrebbe essere una forma di federalismo fiscale. In pratica l'IRAP è pagata al 100% dalle imprese e si assiste ad un unicum mondiale nei paesi avanzati. Il sistema sanitario italiano, invece di essere pagato da chi ne usufruisce, oppure in parti uguali o simili da dipendenti e da datori di lavoro, è pagato per una buona metà dalle aziende e per il resto tramite un prelievo indistinto (fiscalità generale). Le previsioni di spesa della Ragioneria Generale dello Stato indicano verso il 2050 una spesa sanitaria pubblica tra al 6.3 ed il 6.7% del PIL, partendo dall'attuale 5.4%. Un dato in linea con le previsioni di spesa in tutti i paesi avanzati che vedono una costante ascesa della spesa sanitaria (una ascesa anche superiore). In un sistema assicurativo di tipo europeo (misto) invece potremmo arrivare anche tra il 9 ed il 10% del PIL per la spesa totale e tra il 7 e l'8% per quella pubblica. Lo scenario attuale implicherebbe un inasprimento dell'IRAP e quindi un aumento dei costi aziendali (che si rifletterebbe comunque sul costo dei prodotti) mentre quello assicurativo implicherebbe un abbattimento delle spese dello stato anche del 7.5% ed un riversamento dei costi a dipendenza del modello assicurativo scelto (tedesco/francese, svizzero o misto).



Il sistema tedesco e francese.

Nel caso del sistema tedesco la distribuzione dei costi avviene tra tutti coloro che percepiscono un reddito da lavoro, con un prelievo sulla contribuzione pari, in Germania, mediamente al 13% circa (suddiviso in parti uguali tra datore di lavoro e dipendente. La percentuale in Francia è superiore (19.6%) e suddivisa in parti diseguali (6.8% al dipendente e 12.8 al datore di lavoro).

La tecnica è simile a quella del prelievo previdenziale ma ogni lavoratore può scegliere la sua assicurazione (cassa malattia), affidarsi a quelle professionali oppure, se sopra un certo reddito, scegliere una assicurazione privata.

Ovviamente un simile sistema non riesce ad essere retribuito da chi evade (lavoro sommerso) e da chi va in pensione anticipatamente. Se volessimo usare questo sistema per l'Italia, potremmo ipotizzare una chiave di riparto come quella del grafico 3 (a grandi linee: 50% assicurazioni sociali,

16% stato, 24% famiglie) e possiamo partire da due ipotesi, minima e massima:

  • spesa sanitaria attuale (77,5 miliardi di €, pubblica e privata)
  • spesa sanitaria futura, pari al 10% del PIL (e quindi 103 miliardi di € attuali)
  • Nei due casi la quota da suddividere nella fetta assicurativa è pari a 38,7 o 51,5 miliardi di €.

    La quota a carico della collettività (principalmente enti locali) finanziata con le imposte sarebbe tra 12,4 ed i 16,5 miliardi di €. Poiché oggi, stante l'attuale riduzione della base impositiva (dovuta al lavoro nero ed alle pensioni di anzianità) si potrebbe gravare solo su 20 milioni di lavoratori regolari (sommando dipendenti ed indipendenti) e partendo da una ipotesi di prelievo in aliquota fissa, appunto come in Germania e Francia, avremmo una aliquota tra il 7 ed il 10% da dividere tra datori di lavoro e lavoratori. Ciò ridurrebbe il salario netto, anche se una parte di questo calo sarebbe compensabile con una certa riduzione dell'IRPEF.

    Questa soluzione a mio avviso non è possibile, vista la già elevatissima pressione contributiva che grava sul costo del lavoro (oggi siamo prossimi al 40% solo per la parte previdenziale). Sarebbe possibile se la base contributiva fosse più ampia ma le pensioni di anzianità (vedere il documento sulle pensioni), che diminuiscono la base produttiva ed aumentano il numero dei pensionati, sono un serio ostacolo ad adottare il sistema tedesco e francese. Tuttavia i quasi 5 milioni di posizioni irregolari non avrebbero una copertura sanitaria e questo potrebbe essere una forte spinta all'emersione. Un altro difetto del sistema tedesco è costituito dal fatto di gravare sullo stipendio e non sul reddito e di non avere meccanismi (come le franchigie) che responsabilizzino il fruitore delle prestazioni.



    Il sistema svizzero.

    Nel sistema svizzero la distribuzione avviene non sui lavoratori ma su tutti gli abitanti (anche su chi non lavora, ricco o povero che sia). In Italia, se seguissimo questo modello, dovremmo distribuire il 50% dei 77,5 miliardi di € circa della spesa sanitaria attuale (pubblica e privata) oppure il 50% dei 103 di quella futura, tra i 57.5 milioni di abitanti. Avremmo quindi importi più bassi ed una copertura universale. Lo Stato, possibilmente nelle sue articolazioni locali, dovrebbe intervenire per quelle famiglie che sono sotto la soglia di povertà, dopo aver verificato i singoli casi. In Svizzera un sistema di franchigie in cifra fissa ed in percentuale, responsabilizza il fruitore delle prestazioni a non abusarne ed a diminuire ulteriormente la quota suddivisa tra tutti. Le franchigie mettono a carico dell'assicurato solo la prima parte della spesa, nel senso che non ci sono massimali nelle prestazioni assicurate.

    Il premio assicurativo è più che dimezzato per i minori di 18 anni (estesi a 25 se proseguono gli studi) il che contribuisce ad abbassare il premio per le famiglie numerose. Indicativamente un premio, con franchigie normali, oscillerebbe attorno ai 52€ mensili a testa (la metà per un minore). Se consideriamo che il CENSIS indicava per un pensionato italiano la spesa sanitaria media a suo carico di 155€ mensili, vediamo che per le persone che più sono soggette ad ammalarsi, per l'avanzare dell'età, l'assicurazione si trasforma in un forte risparmio. L'assicurazione in questo caso fa pagare un po' di più al giovane e molto meno all'anziano. Ovviamente il fatto che il settore pubblico non spenda più buona parte dei 57 miliardi di € (1998) può (e deve) essere tradotto in una marcata diminuzione della pressione fiscale, cosa che darebbe alla famiglie le risorse per stipulare una polizza assicurativa su misura. Vi è poi una concreta possibilità di trasformare parte del risparmio individuale in polizza assicurativa, se essa è veramente universale (e quindi mette al riparo da tutti i rischi rimborsando tutti i costi). Il sistema è obbligatorio solo per le prestazioni base, che però sono di standard elevato. Per le altre prestazioni si possono stipulare polizze integrative, anche queste detraibili dalle imposte, fino ad un certo massimale.

    Vedere eventualmente anche questa scheda sul sistema sanitario svizzero e sui suoi costi per varie tipologie di famiglie.

    Note comuni.

    Nel caso tedesco e francese il costo assicurativo non viene inserito nel calcolo delle imposte e nel caso svizzero il premio individuale è integralmente detraibile dalle imposte. Questo si traduce in una diminuzione del reddito imponibile delle famiglie ed in un minor carico fiscale.



    Il sistema Olandese.

    E' un sistema misto. Indicativamente potremmo dire 75% tedesco e 25% svizzero. Il documento della Commissione Onofri sulla sanità a proposito del caso olandese riferisce: <<L’Olanda in particolare rappresenta un caso interessante. Essa ha scelto nel 1989 di optare per un’assicurazione sanitaria obbligatoria dopo aver sperimentato a lungo un sistema sanitario in cui solo il 70% della popolazione (sotto un dato limite di reddito) era obbligatoriamente assicurato mentre il 30% era volontariamente assicurato per i rischi di malattie acute. In seguito alla riforma l'intera popolazione dispone di un’assicurazione base, finanziata al 75% da prelievi percentuali sul reddito e, per il restante 25% da una quota fissa pagata direttamente. I cittadini sono poi liberi di acquistare una polizza integrativa per le prestazioni non comprese nel pacchetto base. Per le polizze integrative viene applicato lo stesso prezzo a tutti gli iscritti di uno stesso ente ed è stato sancito il divieto in capo agli assicuratori di rifiutare i "rischi cattivi". Lo Stato fissa gli standard minimi di qualità e di attrezzature degli erogatori e prende contromisure per evitare la formazione di cartelli e monopoli, da parte sia dei fornitori sia degli assicuratori. Se applicato letteralmente, lo schema olandese configura dunque un regime di concorrenza amministrata, cui sarebbero esposti tutti gli operatori potenzialmente interessati alla fornitura e alla produzione di servizi sanitari.>>



    Le caratteristiche fondamentali di un sistema assicurativo obbligatorio.
  • Non si può rifiutare l'assicurazione a nessun cittadino (universalità).
  • Non sono ammessi vincoli sulle malattie pregresse od in atto e nemmeno periodi di osservazione.
  • Tutte le cure e le medicine ritenute valide sono rimborsate, senza massimali di spesa.
  • Una assicurazione può recedere dal contratto ma solo alla fine dello stesso.
  • Anche un assicurato può, alla fine del contratto, disdirlo e cercare una assicurazione migliore.
  • Le assicurazioni non hanno rapporti fiduciari con medici ed ospedali particolari ma sono solo un ente pagatore (che rimborsa), di controllo (sulla verosimiglianza della spesa) e che ripartiscono la spesa su tutti gli assicurati di un determinato comprensorio geografico.
  • Lo stato integra o con prestazioni, con rimborsi, con sussidi, con investimenti.

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    Quanto peserebbe una assicurazione nel bilancio di una famiglia?

    Sicuramente dipende da

  • La spesa sanitaria locale e da come viene ripartita.
  • Dal sistema di franchigie
  • Da come vengono impostati i premi per i giovani <18 anni e per quelli agli studi <25
  • Da quanto viene fornito o rimborsato dallo Stato, nelle sue articolazioni locali.
  • Indicativamente con i costi attuali a seconda delle franchigie il premio potrebbe oscillare dai 36 ai 72 € per persona adulta (la metà per un minore). Per una famiglia giovane composta da moglie ed un figlio, che potrebbe scegliere franchigie medio alte, il costo potrebbe essere attorno ai 1'100 € annui. Un lavoratore che percepisce uno stipendio mensile netto di 878€ (e quindi uno stipendio basso) paga(1998) all'anno 1'664 € di IRPEF e poiché lo Stato vedrà un forte calo della spesa sanitaria, in quanto il finanziatore del sistema diventa il sistema assicurativo, è possibile ed auspicabile sgravare fortemente l'IRPEF a tutto vantaggio delle famiglie. Si può calcolare uno sgravio fatto elevando i minimi di imponibilità ed abbassando le aliquote minime in modo da trasferire le dovute risorse economiche verso le famiglie dal reddito più basso.

    L'Irap a questo punto, non dovendo più sostenere il carico della budget sanitario potrebbe essere alleggerita od usata come fonte di finanziamento vero e reale delle politiche regionali.

    Uno dei vantaggi del sistema assicurativo è costituito dalla possibilità di premi calcolati localmente, su un territorio anche fine (sub-provinciale). In questo modo i vantaggi di una buona gestione e di una efficace prevenzione attuate in loco ricadono sui cittadini di quel comprensorio. Contemporaneamente il costo di malversazioni locali o di un degrado ambientale non ricadono su tutta la collettività. Il costo quindi dipende anche dalla qualità della politica sanitaria ed ambientale, che rimangono di competenza dello stato (locale o centrale a seconda che sia uno stato federale o meno).
    Nel caso di zone geografche caratterizzate da una alta percentuale di anzani, è possibile un meccanismo nazionale di solidarietà tra assicurazioni che sposti risorse dai buoni rischi (giovani) compensando le spese per gli anziani.



    Proposta operativa.

    Compatibilmente con il quadro legislativo nazionale, un sistema come quello proposto potrebbe essere sperimentato su scala regionale (in una regione pilota) per alcuni anni, per poi trarne le dovute considerazioni.

     
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    Nota: all'inizio di gennaio 2002 ho provveduto a convertire in Euro i vecchi importi che erano espressi in Lire italiane.
    Gli importi di questo documento si riferiscono tuttavia ad un periodo in cui l'Euro non era ancora in vigore.
    Molti importi in Lire erano stati calcolati sulla base di un rapporto di cambio Franco/Lira prossimo a 1'200 lire per un Franco svizzero e l'importo risultante dal calcolo di allora è stato oggi diviso per 1936,27 per avere le cifre in Euro.